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Persönlicher Gesundheitscheck Wichtige Informationen

Mike Wiegele Helicopter Skiing wird Deine persönlichen Angaben ohne Deine zusätzliche, schriftliche Einwilligung nicht an eine Versicherung weiterleiten!



Ich stimme zu, dass die genannten Antworten wahrheitsgemäss und korrekt sind.



Ich habe verstanden und ich stimme zu, dass meine Angaben in diesem Fragebogen zur Untersuchung und Behandlung unter den Ärzten und medizinischen Personal von Mike Wiegele Helicopter Skiing weitergegeben werden können. Nur so kann eine Diagnose erstellt und wenn nötig eine angemessene Behandlung gefunden werden.



Wenn Du persönlich mit dem zuständigen Arzt sprechen möchtest, fülle bitte diesen Fragebogen komplett aus und halte ihn beim Check-In bereit. Vereinbare einen Termin für einen Arztbesuch mit dem Rezeptionspersonal bei Deiner Ankunft.



Dieses Formular muss komplett ausgefüllt an das medizinische Personal weitergeleitet werden, bevor Du im Helikopter fliegen darfst!

Ihre Daten
Ihre Heliskierfahrung erwartet Sie
Gesundheitsdetails
(z.B. früherer Herzinfarkt/Schlaganfall, Angina, Herzstillstand/Herzrhythmusstörungen, implantierter Herzschrittmacher/Defibrillator, Asthma, chronische Bronchitis, zu hoher/zu niedriger Blutdruck, Diabetis, epileptische Anfälle, Schwindelanfälle, etc.)
Hatten Sie bedeutende Gesundheitsprobleme, Operationen oder eine gravierende Änderung Ihres Gesundheitszustandes in den letzten 6 bis 12 Monaten?
Werden Sie innerhalb von 6 Wochen vor Ankunft in Blue River oder Albreda Lodge operiert oder haben Sie eine andere wichtige medizinische Behandlung vor sich?
Haben Sie ernsthafte allergische Reaktionen auf:
Haben Sie eine übertragbare Systemerkrankung, zB.: Hepatitis C?
Sind sie zur Zeit schwanger?